Eu ___________________________________________________,Portador da Identidade nº______________, emitido por _________________, em___-___-___, declaro na qualidade de ___________ (pai/mãe ou tutor legal) que para todos os efeitos legais autorizo o menor __________________________, portador da Identidade nº_________________, emitido por ________________, em___-___-___, a participar acompanhado do maior responsável ____________________ portador do Bilhete de Identidade nº_________________ no evento MOTIM em 12.05.2013 e que a participação é efetuada por livre vontade do participante.

E Mais: declara que tem conhecimento e assume integralmente a responsabilidade pelos riscos inerentes à participação, assim como, sabe que é proibido ao menor consumir bebidas alcoólicas, cigarros ou qualquer droga ou substância que possam causar dependência física ou psíquica ainda que por utilização indevida.

____________________, _______de________________de _____

__________________________________________
(Assinatura Pai/ Mãe ou tutor legal)

__________________________________________
(Assinatura do Maior Responsável)